Obesidad

Definición

La obesidad es un trastorno o enfermedad caracterizada por exceso de grasa corporal que altera la salud del individuo y que en muchas oportunidades lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crónica. Clínicamente se considera a un individuo como obeso cuando su peso total supera en un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo y obeso mórbido cuando el P/T es mayor a 150%. Sin embargo, como el coeficiente peso/talla cambia con la edad y con el estado puberal, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del Indice de Masa Corporal (IMC) para la edad y la estimación del grosor de los pliegues subcutáneos (tricipital y subescapular) para definir sobre peso y obesidad en la adolescencia. El IMC se define como el peso (kilos) dividido por la talla al cuadrado (metros2). Su validez como índice de obesidad, se basa en su alta correlación con la grasa corporal y su baja correlación con la talla. El IMC asume que al normalizar el peso para la talla se puede estimar la grasa corporal independiente del sexo, la edad y el origen étnico del sujeto.
Los criterios sugeridos para definir obesidad en adolescentes son:
IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al, basadas en NHANES I
Pliegues tricipital y subescapular mayor o igual al percentil 90 de las tablas NHANES I
IMC mayor al P 95, independiente del grosor de pliegues cutáneos
Los criterios sugeridos para definir sobrepeso en adolescentes son:
IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al.
Pliegues tricipital y subesacpular menor al percentil 90 de las tablas NCHS.

Etiopatogenia

El desarrollo de la obesidad se debe a una predisposición genética y a un desbalance entre la actividad física y la ingesta calórica. En condiciones de balance energético la ingesta calórica debe ser igual al gasto energético. El gasto energético tiene tres componentes principales, el gasto energético basal, la termogénesis inducida por alimentos y la actividad física. El gasto energético basal depende del peso, de la talla, de la composición corporal (masa magra) y de la edad, y representa entre el 50% y el 60% del gasto energético total. La termogénesis inducida por los alimentos es aproximadamente un 10% del gasto energético diario y por lo general es constante para una gran variedad y cantidad de comidas. El costo energético de la actividad física representa el último componente del gasto energético y depende en forma exclusiva de cada individuo.

Factores genéticos

La obesidad tiene un componente genético. En estudios que comparan la herencia de la grasa corporal y su distribución en mellizos idénticos versus fraternos, con sus padres biológicos versus adoptivos, se ha estimado que el factor hereditario es de un 65% a 75%. Sin embargo, la herencia parece ser mayor para pesos normales que para obesidad, sugiriendo que el ambiente juega un rol importante en el desarrollo de la obesidad. La predisposición genética a la obesidad por lo tanto, puede ser modificada por el ambiente, ya sea aumentando la ingesta calórica o reduciendo el gasto energético.

Factores ambientales

Los factores ambientales pueden influir en el desarrollo de la obesidad tanto en el período postnatal como también durante la gestación. Así los hijos de madres con diabetes gestacional tienen una mayor probabilidad de ser obesos durante la adolescencia, como también los hijos de madres desnutridas durante el embarazo. El rol de las prácticas alimentarias en el período de lactantes y el desarrollo de obesidad en edades más tardías ha sido cuestionado. Los lactantes de 4 a 12 meses de edad alimentados con formula, por lo general tienen un peso mayor que los alimentados con leche materna, sin embargo, estas diferencias desaparecen en edades posteriores. La edad en la cual algunos alimentos son introducidos, o las proporciones de grasas, carbohidratos o proteínas en la dieta, no influyen en forma significativa en el desarrollo de obesidad posterior, si el aporte calórico es adecuado para la edad. El aumento de la ingesta calórica observado en las últimas décadas ha sido facilitado por el incremento total de grasas en la dieta, desde un 32% a un 40% de las calorías totales. Sin embargo, cuando se realizan registros de ingesta en adolescentes obesos, incluso en condiciones óptimas, por lo general, ellos subestiman la ingesta calórica diaria.
Otro factor ambiental que influye en el desarrollo de la obesidad es el sedentarismo. Este estilo de vida que es consecuencia de la industrialización, ha cambiado la naturaleza de los trabajos y de las actividades de recreación.

Diagnóstico Diferencial

Existen patologías poco frecuentes que se asocian a obesidad (1% de las causas de obesidad) y por lo general estas presentan además, talla baja, retraso de la edad ósea y del desarrollo de las características sexuales secundarias. En contraste, la obesidad primaria se asocia con talla alta, un avance en la edad ósea y una menarquia precoz.

Evaluación

La anamnesis, en la obesidad, requiere bastante tiempo para poder concretar muchos aspectos de la vida del adolescente y de su familia, que tienen una gran influencia en la génesis de la obesidad y en la respuesta terapéutica.
Antecedentes familiares (padres, abuelos, tíos y hermanos):
Obesidad
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Historia personal
Antecedentes de madre con bajo peso o con diabetes gestacional durante la gestación.
Comienzo de la obesidad: no es infrecuente encontrar el antecedente de alteraciones del comportamiento alimentario. Por ejemplo, el lactante que es forzado a comer por una presunta anorexia, o en el caso de inicio de la obesidad durante la adolescencia, la presencia de episodios de atracones.
Hábitos alimentarios: apetencia por alimentos especialmente calóricos, hábitos de picar entre horas, consumo de jugos o bebidas gaseosas, lugar donde come.
Menarquia y ciclos menstruales.
Estilos de vida: ejercicio físico y deportes realizados habitualmente, tiempo dedicado a actividades sedentarias como mirar televisión o jugar en la computadora.
Comportamiento habitual y actividades sociales. El aislamiento social o el bajo rendimiento escolar pueden sugerir trastornos psicológicos que estén incidiendo en la obesidad. También es importante explorar la motivación del adolescente y su familia para bajar de peso.
Tabaquismo, aumenta el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
Consumo de alcohol: cuando este antecedente está presente, es necesario precisar la cantidad y frecuencia de consumo por su contribución a la ingesta energética (7 cal / gramo de alcohol)

Examen físico

El examen físico del adolescente debe orientarse a:
Peso y talla. Una talla baja hace sospechar una causa secundaria de obesidad.
Pliegues tricipital y subescapular.
Presión arterial.
Desarrollo puberal.
Distribución de grasa, es habitualmente homogénea y en los varones la grasa púbica puede dar la apariencia de un micropene. La obesidad troncal sugiere mayor riesgo de enfermedad cardiovascular o enfermedad de Cushing.
Presencia de estrías rosadas (violáceas son sugerentes de enfermedad de Cushing)
Presencia de acantosis nigricans (sugiere intolerancia a la glucosa)
Hirsutismo (síndrome de ovario poliquistico, enfermedad de Cushing)
Adipomastia, por lo general empeora el aspecto estético de la ginecomastia puberal.
Alteraciones ortopédicas, tales como genu valgo y pie plano.

Exámenes de laboratorio

En todo adolescente obeso es necesario solicitar un estudio de lípidos. En aquellos con una obesidad mórbida o cuando existen antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar una glicemia. Las pruebas hepáticas para descartar un hígado graso también son necesarias en los adolescentes con una obesidad mórbida. Si se sospecha una obesidad secundaria es necesario derivar a un especialista para diagnóstico y manejo.

Complicaciones

La obesidad en la adolescencia se asocia con un aumento en la mortalidad y morbilidad. Sin embargo, el riesgo de que el sobrepeso del adolescente se mantenga en el adulto es el problema más relevante, ya que la obesidad constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Estudios longitudinales hechos en niños con sobrepeso indican que ellos tienen una mayor probabilidad que sus pares de pesos normales, de ser adultos obesos y esta probabilidad aumenta con la edad y con el sexo femenino. Aproximadamente un 25% de los niños obesos serán adultos obesos, mientras que el 75% de los adolescentes obesos serán adultos obesos.
Las complicaciones de la obesidad en el adolescente se pueden dividir en aquellas que ocurren a corto y largo plazo. A corto plazo la psicomorbilidad representa la consecuencia más prevalente de la obesidad en el adolescente. El aislamiento social y los problemas con sus pares son frecuentes. Los mensajes culturales sobre la obesidad son internalizados por los adolescentes y pueden resultar en una distorsión permanente de su autoimagen y en baja autoestima Los adolescentes obesos tienen una mayor incidencia de síntomas depresivos o de trastornos del apetito. El rechazo social al cual están sujetos se refleja en una menor admisión a la educación superior, tasas de matrimonios más bajas y mayor pobreza en la adultez.
Las complicaciones médicas de la obesidad, por lo general, ocurren con menor frecuencia en adolescentes que en adultos, sin embargo, estudios epidemiológicos a largo plazo indican que los adolescentes obesos tienen una mayor probabilidad que sus pares, de tener niveles elevados de glicemia en ayuno, presión arterial en niveles altos para su edad y desarrollar enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus no insulino dependiente. Algunas de las complicaciones de la obesidad durante la adolescencia son las siguientes (ver además tabla 3):
Enfermedad Cardiovascular: La obesidad infantil se asocia al desarrollo de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Existe una relación entre obesidad y el aumento en el colesterol total, el colesterol LDL, colesterol VLDL y en los triglicéridos, con un colesterol HDL bajo. Este patrón lipídico se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular.
Hipertensión Arterial. La obesidad puede producir hipertensión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca. Estas dos alteraciones responden a la baja de peso.
Diabetes Mellitus. La obesidad infantil predispone al desarrollo de una diabetes mellitus no insulino dependiente. En adolescentes obesos puede haber un aumento en los niveles de insulina plasmática con o sin alteraciones del test de tolerancia a la glucosa. Esta resistencia insulínica puede aumentar la retención de sodio en el riñón y agravar la hipertensión arterial. La hiperglicemia y el aumento de la insulina se normalizan al bajar de peso.
Alteraciones respiratorias y trastornos del sueño. Los adolescentes con una obesidad mórbida pueden hipoventilar y, por lo tanto, presentar hipercapnia, somnolencia diurna e incluso episodios de apneas (Sindrome de Pickwick).
Alteraciones ortopédicas. Las alteraciones ortopédicas de los adolescentes obesos no son infrecuentes e incluyen la enfermedad de Blount (tibia vara) y la epifisiolisis.
Alteraciones menstruales Puede haber síndrome de ovario poliquistico.
Tasas de mortalidad. Los estudios a largo plazo en adolescentes obesos indican que ellos tendrán una mayor mortalidad por enfermedades cardivascualres o cáncer del colon en la vida adulta.

Tratamiento y Prevención

La obesidad en la infancia y la adolescencia es de difícil manejo por lo cual lo ideal es evitar que el niño o adolescente llegue a ser obeso. La intervención precoz en aquellos adolescentes con factores de riesgo permite disminuir la aparición del exceso de grasa corporal. El factor de riesgo principal para el desarrollo de la obesidad en el adolescente, es el antecedente de obesidad en los padres. Esto hace necesario que el pediatra este atento a los aumentos de peso exagerados en estos pacientes y de esa manera pueda intervenir en forma precoz, modificando la dieta y la actividad física.
El tratamiento de la obesidad consiste fundamentalmente en cambiar los hábitos alimentarios y de actividad física, con el objetivo de reducir el grado de obesidad y de esa manera disminuir el riesgo de complicaciones y mejorar la calidad de vida. Es importante resaltar que en la adolescencia la baja de peso ideal, es aquella que no pone en riesgo la salud del adolescente y que éste continúe su crecimiento y desarrollo normal. En un adolescente pre-púber o con una pubertad inicial, y en quien la obesidad es leve a moderada, la mantención del peso puede ser suficiente. Una baja de peso de 0,5 Kg por semana es un objetivo razonable para aquellos adolescentes que deben bajar de peso. Se ha demostrado, que una baja de un 10% del peso puede ser suficiente para mejorar los parámetros metabólicos alterados tales como, la dislipidemia, la resistencia insulínica o la hipertensión arterial. Una vez que se logra disminuir de peso, el propósito del tratamiento es la mantención. Dado que la reducción del peso y su mantención posterior son igualmente importantes, la consejería nutricional debe focalizarse en cambios pequeños pero permanentes en el consumo de alimentos, más que en cambios drásticos que no se lograrán mantener en el tiempo.
Un tratamiento integral de la obesidad en el adolescente incluye, por lo tanto, la modificación de los hábitos alimentarios, el aumento de la actividad física y la participación de la familia.

Participación de la familia

En las primeras fases del tratamiento es imprescindible involucrar a la familia. Las familias de los adolescentes obesos, por lo general, están a la defensiva. Por un lado, ellos sienten que son los responsables de la obesidad de sus hijos y por otro lado, piensan que van a ser culpados. El adolescente obeso puede estar avergonzado de su obesidad o también negar que ésta le cause problemas. La obesidad puede ser un tema prohibido en la familia o cuando es abordado, puede estar acompañando por sentimientos de rabia o culpa en los otros miembros. Estos sentimientos suelen aumentar cuando el profesional de la salud aborda el tema en forma abrupta o basa sus recomendaciones de tratamiento asumiendo que la familia percibe el problema con el mismo grado de urgencia. El uso de preguntas abiertas para indagar sobre quien en la familia está preocupado, cual es el grado de preocupación, como también cuando comenzó la obesidad y si creen que la baja de peso es posible, permite al pediatra enterarse de la agenda de la familia y del adolescente.
El involucrar a por lo menos un padre en el tratamiento del adolescente, resulta en una baja de peso y mantención posterior mayor, que si el adolescente es tratado en forma individual. El padre y/o madre puede modelar un comportamiento apropiado en el adolescente, a través de su propio comportamiento o ayudando a reforzar los cambios de hábitos alimentarios y de actividad física.
Modificación de hábitos alimentarios:
La consejería nutricional debe incluir los siguientes aspectos:
Cambiar el tipo de alimentos: Generalmente el énfasis está en reducir la ingesta de grasa a un nivel moderado (menor de un 30% de las calorías totales), y en disminuir además el número de calorías totales. Un adolescente obeso debe recibir entre 1200 y 1500 calorías diarias, dependiendo de la edad y siguiendo las recomendaciones de la pirámide de los alimentos.
Es esencial fomentar el consumo de frutas y verduras. Epstein desarrolló una forma novedosa de enseñar una dieta balanceada y baja en grasas. En su programa, los alimentos verdes son aquellos con un bajo contenido de grasas y calorías, que pueden ser ingeridos en cantidades razonables. Los alimentos amarillos son aquellos bajo en grasas, pero con un contenido de calorías moderado y que pueden ser ingeridos con moderación. Por último, los alimentos rojos son aquellos con un alto contenido de grasas y calorías y por lo tanto, deben ser ingeridos ocasionalmente durante la semana y preferentemente fuera del hogar.
Cambiar la conducta alimentaria: Por ejemplo, a aquellos adolescentes que comen rápido o consumen grandes cantidades de alimentos en un tiempo breve, se les aconseja comer más lentamente. Se debe enseñar a controlar el tamaño de las porciones, a ordenar las comidas (tres a cuatro veces al día), a no repetir platos y a evitar el comer a deshora.
Control de estímulos: existen un número de estímulos o gatillantes asociados al comer. Por ejemplo, si el ver televisión se asocia con comer, el solo hecho de ver televisión puede estimular el apetito. Una estrategia entonces, es comer en el comedor y evitar cualquier otro tipo de actividad durante ese período.
Registro de ingesta: El paciente debe registrar todos los alimentos ingeridos y la actividad física realizada. Esto permite que el adolescente tome conciencia de los objetivos del programa.
Situaciones de riesgo: el adolescente debe ser instruido sobre como enfrentar situaciones de riesgo tales como fiestas y vacaciones. El paciente debe aprender a desarrollar comportamientos alternativos, en vez de comer en exceso durante estas situaciones.

Actividad física

El adolescente debe realizar una actividad física regular, que incluya actividades habituales tales como caminar o andar en bicicleta y las cuales deben ser mantenidas en el tiempo. Si el adolescente desea participar en un programa estructurado de actividad física, esto debe ser por un tiempo prolongado. El reducir las horas de televisión o de jugar en la computadora, puede por si solo ayudar a aumentar la actividad física.

Criterios de derivación

Obesidad mórbida.
Falta de respuesta al tratamiento: peso estacionario o en aumento.
Sospecha de obesidad secundaria.
Complicaciones metabólicas: intolerancia a la glucosa y/o signos sugerentes de resistencia insulínica (alteraciones menstruales, hirsutismo y acantosis nigricans), diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia (LDL colesterol sobre 130 o triglicéridos sobre 200).
Complicaciones ortopédicas tales como enfermedad de Blount o epifisiolisis.